(1)对全身的低侵蚀性。可在局部麻醉下经大腿根部股动脉进行穿刺并导入治疗导管。(2)对脑组织创伤小,不开颅。(3)手术时间短。(4)不损伤血管周围的正常穿通血管,可降低手术并发症。
(1)单纯畸形血管及供应动脉栓塞术:适用于非功能区,小血管畸形,只有一支供应动脉的单纯病变。(2)术前畸形血管供应动脉栓塞术;适用于高血流的广泛或多发性病变不能切除者,或用于广泛血管畸形切除术前,作为一种预备性手术,可防止术后高灌流合并症。(3)γ刀放射治疗前的预治疗。术前通过畸形血管栓塞使畸形血管缩小到一定大小后(小于 3厘米 )行γ刀放射治疗。
患者:病情描述(发病时间、主要症状、就诊医院等): 发病:头疼,小便失禁, 请问开颅手术血管夹闭术后2-3小时清醒,四肢行动无障碍,意识清醒。术后1-7天发烧27-28°能少量流食,四肢无障碍,意识清醒。7-14天偶尔发烧,饮食正常。身体正常,头皮刀口痒,14-18天不发烧了,身体正常。18-21天发烧了,并脖子肿了,是淋巴肿大、还是另有病情转变呢 不知术后应注意什么?还会有其它的病理形成吗?还需要用什么药物巩固和预防吗?如有其它病理形成会是什么症状应注意什么?教授:术后已逾3周,逐渐进入康复期,注意基础疾病的治疗(如有高血压、高血脂或高血糖等疾病,要控制好);术后半年需要复查,因为有少数动脉瘤术后可能复发。目前有发热,并淋巴结肿大,是否合并头皮刀口感染,还是一般性的呼吸道感染,请到医院就诊,在医生指导下治疗。患者:谢谢大夫! 我弟的淋巴肿大已经好转,已经不发烧了,脖子也消肿了,不知当时是头皮感染引起的还是还另原因?? 请问前交通动脉瘤蛛网膜下腔出血开颅术后多久易发脑积液?出现脑积液的病人占多大比例,出现脑积液时的明显症状?教授:您所说的“脑积液”应该是脑积水吧,蛛网膜下腔出血可能会并发脑积水,急性或亚急性脑积水在出血急性期(出血2-3周以内)就会出现;慢性脑积水,又称迟发性脑积水,一般在出血后3-4周后逐渐出现。根据不同报道,蛛网膜下腔出血后继发脑积水的发生率为20%一70%,其发病率报道之所以差别悬殊,可能与发病后CT或MRI等检查的时间、次数及病例选择有关。另外,一些无症状脑积水早期自行缓解者可能被漏诊。病人一旦出现迟发性脑积水并进行性加重时,临床上会表现为进行性智力下降、走路不稳、尿失禁等症状,头颅CT显示脑室扩张即可确诊。必要时可能需要行脑室腹腔分流术来解决。
患者:病情描述(发病时间、主要症状、就诊医院等): 患者是我的老伴,11月8日下午突发头疼,影响肩膀僵硬。当即去医院,CT显示,脑部出血。 11月12日深夜,即进行手术。凌晨2点多结束,手术非常成功。现在病人语言清楚,肢体活动基本没有受到影响,只是眼睛看东西模糊。在此,我们全家对教授表示衷心地感谢!他是我们的救命恩人!我想顺便把我当时写的一个小诗送给教授:殷 切 地 期 盼-------写在老伴进手术室之前签字的手为何不听使唤?教授,主任,医生为何叮嘱再三?协议书上为何制订密密麻麻的条款?尽管这是在医院任何一项手术都必须履行的法律程序,但这确实让人胆颤。老伴要做脑部介入手术,它毕竟不是一个小小的阑尾炎,它的成败,决定一个人过不过鬼门关!病人理解,家人理解,所有的人都会理解:专门救死扶伤的医生护士的确很难!只要在病人身上开刀,就会有意想不到的风险,这个风险由谁来承担?如果由医生来承担,这个世界上就不会有“手术”这个概念。因此:我拿起笔,尽管签字的手有些抖颤。相信医院的医生护士是上苍派来的天使,相信教授医德高尚,医术精湛!你们把一颗菩萨心肠藏在心间,你们一定会帮助他人消除灾难。这是病人和家人殷切地期盼! 病人家属 2010年11月12日说明:我们于11月8日下午因老伴剧烈头疼,住进医院,经诊断是蛛网膜下腔出血。11月12日教授进行脑部介入手术,晚12点半进入手术室,午夜2点手术结束,非常顺利,使我们期盼的最佳效果。教授风尘仆仆,来去匆匆,做完手术,他的车消失在黑夜之中,又去了别的地方,那里也有和我们一样急切等候的病人。他是我们的救命恩人!祝愿教授吉祥平安! 咨询教授:病人出院后能不能进行体育锻炼?(例如做瑜伽)需要注意些什么问题?复查是否需要去北京?眼睛视力能不能恢复?jiaoshou:1. 出院后可以进行力所能及的体育锻炼。2. 注意健康的饮食和生活习惯,控制高血压、高血脂、高血糖,这“三高”是心脑血管病的高危因素。3. 半年后复查脑血管造影,可以在当地医院复查,也可以来北京找我复查。4. 如果眼底没有严重的视乳头水肿、出血,则将来视力会逐渐恢复。感谢您的诗歌对医生的褒奖,这是医生的职责和义务。祝愿患者早日康复!
中国中枢神经系统恶性胶质瘤诊断和治疗共识(简化版) 中华医学会神经外科分会肿瘤专业组北京天坛医院神经外科江涛前言脑胶质瘤是中枢神经系统(CNS)最常见的肿瘤,其中以恶性者(2007年WHO中枢神经系统肿瘤分类 III,IV级)多见。虽然CNS恶性胶质瘤的预后取决于多种因素和诊治措施,但是,一般III级者生存2-3年,IV级(如胶质母细胞瘤)1年左右。近来,欧美等国先后制订了有关胶质瘤处理的指南或推荐,对规范和提高CNS胶质瘤的诊治很有助益。为此,中华医学会神经外科分会肿瘤专业组牵头,组织国内有关专家,按偱证医学五级分类,随机对照研究“CONSORT”,以及指南“AGREE”程序,多人针对某一问题进行磋商,评估文献的证据质量,达成推荐级别。经反复讨论和修改,首次制订了“中国中枢神经系统恶性胶质瘤诊断和治疗共识”(以下简称“共识”),供广大临床医务工作者参考和应用,希望有助规范和推动我国CNS恶性胶质瘤的诊治,更好地为广大病人及其家属服务。1.概述胶质瘤为起源于神经胶质细胞的肿瘤,是最常见的原发性颅内肿瘤。 WHO中枢神经系统肿瘤分类中将胶质瘤分为Ⅰ-Ⅳ级,Ⅲ、Ⅳ级为恶性胶质瘤,占所有胶质瘤的77.5%。近30年,原发性恶性脑肿瘤发生率逐年递增,年增长率约为1.2%,老年人群尤为明显。一般认为恶性胶质瘤的发生是机体内部遗传因素和外部环境因素相互作用的结果,具体发病机制尚不明了。胶质瘤临床表现主要包括颅内压增高及神经功能缺失的症状及体征。目前,恶性胶质瘤主要依靠MRI和CT影像学诊断,通过肿瘤切除术或活检术明确病理学诊断,分子、基因水平的病理学诊断研究正逐步深入。对恶性胶质瘤的治疗采取以手术治疗为主,结合放疗、化疗等疗法的综合治疗。手术主张安全、最大范围地切除肿瘤,而功能MRI、术中MRI、神经导航等技术的应用促进了该目的的实现。放疗可杀灭或抑制残余肿瘤细胞,延长生存。替莫唑胺(TMZ)同步放疗联合辅助化疗已成为新诊断胶质母细胞瘤(GBM)的标准方案。2. 恶性胶质瘤的诊断恶性胶质瘤的临床表现没有特异性,以神经系统功能缺失伴颅内压增高症状为主。影像学诊断方面强烈推荐MRI平扫加增强为主,CT为辅。MRI的表现是:平扫通常为混杂信号病灶,T1WI为等信号或低信号,T2WI为不均匀高信号,伴有出血、坏死或囊变,瘤周水肿及占位效应明显。肿瘤常沿白质纤维束扩散。增强时呈结节状或不规则环状强化。CT平扫示密度不均匀,常见出血、坏死或囊变,瘤周水肿及占位效应均较明显。增强为显著不均匀强化,不规则或环状强化。推荐MRI特殊功能检查(MRS、PWI、DWI、DTI)、PET和SPECT检查等,主用于鉴别诊断、术前评估和疗效评价。3.恶性胶质瘤的病理诊断及生物学标记强烈推荐严格按照2007年《WHO中枢神经系统肿瘤分类》,对恶性胶质瘤进行病理诊断和分级。为配合胶质瘤病人的治疗、疗效观察及判断预后,强烈推荐各级医院根据实际情况,开展选择性的分子生物学标记,如GFAP, Olig2, EMA, p53, MGMT, Ki67和1p/19q LOH。4.恶性胶质瘤的手术治疗强烈推荐对于局限于脑叶的原发性高级别(WHO III~IV级)或低级别(WHO II级)胶质瘤应争取最大范围安全切除肿瘤。基于胶质瘤膨胀性浸润性的生长方式及血供特点,推荐采用显微神经外科技术,以脑沟、脑回为边界,沿肿瘤边缘白质纤维束走向作解剖性切除,以最小程度的组织和神经功能损伤获得最大程度的肿瘤切除,并明确组织病理学诊断。对于:(1)优势半球弥漫浸润性生长、(2)病灶侵及双侧半球、(3)老年患者(>65岁)、(4)术前神经功能状况较差(KPS、⑹ 脑胶质瘤病,推荐酌情采用肿瘤部分切除术、开颅活检术或立体定向(或导航下)穿刺活检。肿瘤部分切除术具有比单纯活检术更高的生存优势。活检主要适用于邻近功能区皮质或位置深在而临床无法手术切除的病灶。活检主要包括立体定向(或导航下)活检和开颅手术活检。立体定向(或导航下)活检适用于位置更加深在的病灶,而开颅活检适用于位置浅表或接近功能区皮质的病灶。强烈推荐于手术后早期(
脑膜瘤的发生率大约占所有颅脑肿瘤的15%,是成人颅内最常见的良性肿瘤,它们大多生长缓慢,常常需要经过许多年,且极少恶变。正是由于脑膜瘤生长缓慢,有时候肿瘤已经长的很大才被发现。现在,许多脑膜瘤患者被诊断出来完全是一种“意外发现”,如患者因为车祸或者其他原因导致的颅脑外伤后行CT检查,结果被诊断出脑膜瘤。北京天坛医院神经外科姜中利对于已经产生临床症状(如癫痫,虚弱乏力,感觉缺失,颅神经功能紊乱等)的脑膜瘤,应该手术治疗。对于那些没有临床症状的小脑膜瘤(肿瘤直径小于30mm)可以首选观察,不用手术或伽马刀治疗。具体病例如何处理,要由有丰富临床经验的医生决定。本人根据在北京天坛医院神经外科多年的临床经验及大量的病例总结,认为下述情况的脑膜瘤可以观察,不建议处理:1.病人年龄≥65岁;2.肿瘤≤30mm, 肿瘤20~30mm视具体情况而定;3.病人无与脑膜瘤相关症状(要由医生判断);4.CT扫描肿瘤呈高密度或钙化;5.肿瘤瘤周无明显脑水肿; 6.肿瘤增强不很明显;7.脑膜尾征不典型;8.肿瘤位于非重要功能区;9.病人健康状况差;10.病人对肿瘤无恐惧感,愿意观察。
脑膜瘤是成人常见的颅内肿瘤,发病率仅次于胶质瘤,大多数为良性,生长缓慢,与脑组织界限清楚,只有少部分(约1.7%)呈恶性生长。脑膜瘤的发生与蛛网膜有关,可发生于任何有蛛网膜细胞的地方,特别是有蛛网膜颗粒的部位,常见的部位有:矢状窦旁、大脑凸面、大脑镰旁、鞍结节、蝶骨嵴、嗅沟和侧脑室等。临床症状主要与肿瘤发生的部位有关,较小的肿瘤早期往往没有症状,大多在体检时偶然发现,而较大的肿瘤往往是因局部脑组织受压而出现相应的神经系统症状,如头痛、癫痫发作、视力下降、肢体无力、精神性格改变、记忆力下降和嗅觉丧失等。从病理学角度来看,脑膜瘤主要分为典型、非典型和恶性三类,典型脑膜瘤又分为内皮型、纤维型和过渡型或混合型;而非典型脑膜瘤的组织成分与典型的相同,只是细胞生长较活跃,肿瘤的侵袭性较强;恶性脑膜瘤也称间变性脑膜瘤,主要呈乳头型或肉瘤型,细胞生长活跃,侵入脑皮层,即使在全切的情况下,也会很快复发。北京天坛医院神经外科孙彦辉 脑膜瘤的治疗主要以手术切除为主,如果患者年龄较大,肿瘤很小,对脑组织没有压迫,没有任何临床症状者也可以动态观察;而对于年龄较小的患者则还是要首先考虑手术切除。脑膜瘤对放疗不敏感,所以临床上极少选择放疗,但对恶性脑膜瘤则可以考虑放疗。伽玛刀对脑膜瘤的生长有一定的控制作用,但不作为首选,因为治疗后肿瘤并不会消失,只是生长速度变慢了,且可能带来周围正常神经组织的损伤,因此,只有在肿瘤直径小于3厘米,位置深在不宜手术切除,或患者年龄较大身体状况差不能承受手术打击的情况下,才可以考虑伽玛刀治疗。较大脑膜瘤的血液供应多为双重血供,既有来自脑外的血液供应,也有来自脑部的血液供应,手术过程中往往会出血较猛,特别是巨大和血运非常丰富的脑膜瘤。因此,手术切除的效果与手术医生的经验和技术密切相关,肿瘤切除的越彻底预后越好,但在有些情况下,为了避免重要神经功能的损伤,则不应该一味追求全切。目前国际上认可的脑膜瘤手术切除程度分为五级,也就是Simpson 分级系统:一级:肿瘤全切除,基底附着的硬膜和受损的颅骨一并切除;二级:肿瘤全切除,电凝烧灼基底附着的硬膜;三级:肿瘤全切除,基底硬膜未处理;四级:肿瘤部分切除;五级:单纯活检和减压。
随着磁共振等影像学检查技术的发展,现在对脑胶质瘤的诊断已经变得比较容易了,但是,对于一个普通人来说,并不是都有到医院接受检查的意识。在临床实际工作中,我遇到的大多数脑胶质瘤患者往往在肿瘤体积已经很大时才来就诊,追溯病史,往往已经出现症状很长时间了,直到症状非常明显或无法忍受时才来就诊。就在不久前,美国著名的神经肿瘤学家Alfred Yung博士来访时,对中国患者脑胶质瘤的体积感到很惊讶,认为我国患者脑胶质瘤的体积要大于美国人的。这不仅说明了我国医疗体制的差距,也说明了国人对医学科普知识的了解不足,因此,我想通过这篇文章,让更多的人了解脑胶质瘤的早期临床表现,以便及早更好地治疗肿瘤。北京天坛医院神经外科孙彦辉1. 头痛:大约有30%的脑胶质瘤患者表现为头痛,其中约有70%的人头痛会逐渐加重。这种头痛大多没有特异性,只是呈现间断性,多位于病变的同侧,多表现为钝痛而不是跳痛,有时不容易与紧张性头痛相鉴别。大脑胶质瘤通常表现为前额的疼痛,而小脑胶质瘤则多表现为枕部和颈部的疼痛。如果肿瘤过大产生高颅压时,头痛明显加重,有时在睡眠时会被疼醒,并在头部剧烈活动时明显加重,有时还会伴有恶心和呕吐。如果颅内高压持续的时间过长,还会有视力下降的表现。2. 癫痫发作:大约有三分之一的脑胶质瘤患者表现为癫痫发作,并且在疾病的发展过程中,发生率增加至50~70%。其中有一半的癫痫为局限性发作,而另一半为全身性发作。生长缓慢的低级别胶质瘤特别容易引起癫痫发作,而胶质母细胞瘤引起癫痫发作的几率就很低。少枝胶质细胞瘤引起癫痫的约为75~95%,星形细胞瘤约为65~70%,胶质母细胞瘤约为37~50%。有癫痫发作的高级别胶质瘤预后往往要好于没有癫痫发作的。不同部位的胶质瘤引起癫痫发作的几率和表现并不相同,除都可以引起全身性的大发作外,不同部位肿瘤引起的癫痫发作往往都有各自的特点:如额叶胶质瘤可以引起对侧肢体发作性抽搐和失语等;颞叶内侧肿瘤多伴有幻嗅、发作性恐惧、以及心慌气促等;而顶叶肿瘤可以引起偏身感觉障碍等。3.精神改变:大约有15~20%的胶质瘤患者是以精神状态的改变为首发症状,主要表现为情绪、人格、认知功能、计算力和记忆力等方面的变化。4.局灶性神经症状:肿瘤的位置不同还可以引起相应的神经缺失症状,如肢体的瘫痪、感觉障碍、失语、步态不稳、偏盲、失读和失写等症状。5. 颅神经症状:不同的颅神经受损会产生相应的神经症状,如视力下降、复视、眼球斜视和面瘫等。总的来说,脑胶质瘤可以表现为神经系统疾病的所有症状,但并不是所有症状都会出现在某一个人的身上,而且这些早期症状会随着肿瘤的类型、组织特点、生长的部位和速度而变化。在这里虽然我向大家介绍的是脑胶质瘤的早期临床症状,而实际上这些症状也适合于其它的很多种脑肿瘤。让大家了解这些肿瘤的症状并不是要告知大家每天都关注自己的感受,随时想到自己是否是患上了脑肿瘤,要是那样人就无法生活和工作了,而是想提醒大家如果出现了明显的症状还是要及早到医院就诊为好。
病例1:患者女性,41岁,闭经7月,病例2:患者男性,20岁。头痛半年,加重1月入院。MRI示鞍上颅咽管瘤,向上突入第三脑室,合并病例3:患者男性,36岁。表现视力减退,术前CT和MRI显示鞍上巨大囊性颅咽管瘤。手术右侧翼点入路,肿瘤全切除,手术顺利,术后恢复好,正常工作生活。术后复查MRI显示三室底及垂体柄完好,肿瘤无残留。病例4:患者男性,31岁。表现头痛,进行性视力减退。鞍上颅咽管瘤。手术行翼点入路肿瘤全切除,手术顺利,术后恢复好,正常工作,术后多年复查无肿瘤复发。病例5:患者女性,32岁,表现闭经泌乳视力下降,头痛呕吐。颅咽管瘤位于鞍上,向第三脑室发展。手术经胼胝体入路肿瘤全切除术,手术顺利。术后恢复好,能正常生活,复查MRI显示肿瘤切除完全,重要神经结构保护好。病例6:患者男性,18岁。2006年因头痛恶心,视力减退及多饮多尿来我院就诊,头颅CT和MR显示鞍上鞍旁巨大颅咽管瘤,手术行前纵裂入路,肿瘤近全切除,手术顺利,术后恢复好。至今能正常生活,仍有轻度多饮多尿。病例7:男性,12岁,术前表现生长发育迟缓,身高120cm,多饮多尿,每日饮水4000—5000毫升。头颅CT及MRI显示鞍区巨大颅咽管瘤,向脑室生长,肿瘤钙化严重,与周围重要神经血管结构关系密切。手术经胼胝体入路,肿瘤全切除术,手术顺利。术后恢复顺利,无昏迷、
颅咽管瘤手术治疗一直是对神经外科医生的一大挑战。手术治疗的目标是全切除肿瘤,妨碍实现这一目标的主要因素有:病人的年龄和健康情况,肿瘤的生长方式及与周围结构的关系,以及手术者的经验。良好手术效果的获得,更取决于神经外科医生的治疗决策和手术技术。北京天坛医院神经外科姜中利一. 手术入路的策略与技术颅咽管瘤手术治疗有多种手术入路可供选择。常用的有额下入路、前纵裂入路、翼点入路、经胼胝体入路和经碟窦入路,手术入路的选择取决于肿瘤的部位、生长方式及术者的经验,应该在充分术前评估的基础上做出。颅咽管瘤为蝶鞍及鞍上病变,可向侧方、前方和后方生长,周围有许多重要而复杂的神经血管结构,这就要求手术入路的选择要满足多角度操作的需要。Choux(1991)报告一组415例协作研究资料:单侧额下入路占46%,翼点入路占27%,经碟窦入路占8%,经脑室入路占3%,双侧额下入路占2.6%,经胼胝体入路占0.7%。额下入路适合于鞍内型颅咽管瘤,尤其是向前部生长的囊性肿瘤或小的实性肿瘤,视交叉前间隙条件要好;前纵裂入路主要适合于鞍上型和第三脑室前部肿瘤,经终板可切除进入三室的肿瘤;翼点入路主要适合偏向颅底生长的鞍上型肿瘤,能够多角度显露;经胼胝体入路适合脑室内型和突入脑室的肿瘤;经碟窦入路适合蝶鞍内限局性生长的病变;颞下入路适合于少数主要向斜坡和桥小脑角生长的肿瘤。翼点入路及经前方的额下入路和前纵裂入路为颅咽管瘤最常用的手术入路。1. 额下入路病人仰卧位,头部高于心脏水平,头架固定。发迹内冠状切口,手术侧皮肤切口要低,通常选择单侧右额开颅。翻开皮瓣底部至框上缘,注意保护眶上神经。做右额骨瓣,内侧至中线,前方至眶上缘以充分显露前颅窝底,外侧至关键孔和翼点水平以增加侧方的显露。沿眶上缘弧形剪开硬脑膜,硬脑膜翻向颅底。沿前颅窝底外侧探查,寻找侧裂池,剪开侧裂池蛛网膜释放脑脊液,脑压下降至脑组织塌陷满意后,用固定牵开器脑板将额叶向后上方抬起显露鞍区,操作中注意避免过度牵拉损伤额叶脑组织。游离同侧嗅神经至嗅球处并加以保护,锐性分离鞍上池蛛网膜,充分暴露视神经、视交叉及颈内动脉。剪开肿瘤表面蛛网膜,于视交叉前间隙进一步分离,此时注意保护前循环的穿支血管,不要盲目烧灼。穿刺肿瘤,抽出囊液减压并明确诊断,肿瘤塌陷,剪开瘤壁或鞍隔,进一步分离切除肿瘤。颅咽管瘤供血不丰富,肿瘤切除过程中勿过度电灼,注意辨认保护垂体柄和垂体。肿瘤的分离可在第一间隙或第二间隙进行,也可根据需要打开终板,尽量沿瘤壁分离,这样便于保护视神经、视交叉及颈内动脉,可以避免肿瘤的残留。额下入路神经外科医生比较熟悉的路径,优点是操作简单,条件及技术要求不高,容易掌握。缺点有:(1)需要打开额窦,有脑脊液鼻漏的可能;(2)容易损伤眶上神经和嗅神经;(3)蝶鞍侧方及视交叉后方显露差,不能满足多角度操作的需要,对较大复杂肿瘤暴露差;(4)终板显露不充分,三脑室内操作受限。2. 前纵裂入路患者体位及开颅方法同额下入路,中线侧暴露要大些。硬脑膜剪开后,同样先于侧裂池释放脑脊液,脑压下降额叶塌陷后再从纵裂分离,小的额叶引流静脉可预断开。先分离两侧额叶至中颅窝底,再向后分离至胼胝体膝部,充分显露终板和前动脉复合体。这时往往看到经视交叉前间隙向上突起的肿瘤,肿瘤常将视交叉和前交通动脉向后上移位。分离肿瘤周围蛛网膜,暴露周围结构。如肿瘤为囊性,在穿刺前要用棉片保护周围,防止囊液外溢扩散。肿瘤鞍上部分的外壁有蛛网膜覆盖,这使得肿瘤与视神经和大血管的分离变得容易。肿瘤囊腔内常有钙化沉积块,多数情况下钙化呈砂粒状,容易分离切除,有时钙化块坚硬,需耐心仔细分离。视交叉的位置对前纵裂入路的影响较大。如视交叉后置,第一间隙开阔,则可先经视交叉下方入路切除肿瘤;如视交叉前置,第一间隙不能显露肿瘤,则可选择经终板入路切除视交叉后方或三室前下部的肿瘤。经终板切除肿瘤解除视交叉的压迫后,第一间隙可能开阔起来,便于视交叉下方肿瘤的切除。术中经视交叉下方入路和经终板入路常需结合应用,肿瘤包膜上的供血血管可预电凝切断,经视交叉下方利于辨认和保护垂体柄。我们认为单侧额瓣开颅即能满足需要,一般不需双侧开颅。前纵裂入路优点有:(1)能够充分暴露视交叉前间隙、终板和前动脉复合体;(2)经终板入路利于切除三脑室前下部的肿瘤;(3)对颈内动脉的干扰少;(4)技术操作相对简单。该入路的缺点有:(1)工作距离长;(2)操作角度和视野角度平行,深部精细操作受影响;(3)容易损伤视上区穿支血管;(4)视交叉下方和三脑室底部显露差;(5)侧方及斜坡侵犯的肿瘤显露差;(6)容易损伤嗅神经,但优于额下入路;(7)术后容易出现额叶梗塞和脑肿胀;(8)需开放额窦,同样有脑脊液鼻漏的危险。3. 经胼胝体-透明隔间隙—穹隆间入路 病人仰卧位,头部抬高向上倾斜30度,头架固定。单侧皮肤切口,后界在冠状缝处,内侧稍过中线(不超过1cm)。沿中线钻2个骨孔,骨瓣后缘至冠状缝水平,内侧过中线约0.5cm,便于向对侧牵开上矢状窦。硬脑膜剪开翻向中线,用缝线向对侧拉开硬膜,便于垂直方向操作。此区域脑表面一般无粗大引流静脉,如发现较大引流静脉可前后调整进入方向,因此骨窗的纵径不能过小。严格中线锐性分离,将半球向外侧牵开,向下分离显露显露胼胝体,纵向切开前部胼胝体约2cm,进入透明隔间腔。进一步分开两侧透明隔,透明隔的下界为穹窿,小心分开双侧穹窿进入第三脑室。进行此入路需要良好的空间定位,否则容易迷失方向,记住总的工作方向是冠状缝至双耳道连线的垂直方向。分离透明隔间隙时常可进入侧脑室,这时往往不能肯定进入了那侧脑室,可参考室间孔的位置来定位。 肿瘤为囊性可行穿刺,囊液的吸除一定要慢,囊壁缓慢减压以防止脑组织的张力性损伤。要区别肿瘤是完全三脑室内型,还是由下方突入的,突入脑室内的肿瘤表面有蛛网膜结构。肿瘤囊壁与脑室壁之间有胶质增生带,应严格在此界面分离。肿瘤后极切除后可见大脑导水管上口,向前牵开胼胝体膝部可显露三脑室的前下部。突入脑室内的肿瘤切除后可见基底动脉,注意保护基底动脉的分支及周围蛛网膜,垂体柄一般不能确认。 经胼胝体-透明隔间隙—穹隆间入路的优点有:(1)直视下,视野显露充分;(2)能避免Willis环穿支血管的损伤;(3)利于肿瘤全切除,技术操作容易掌握。其缺点有:(1)工作距离长;(2)容易损伤下丘脑结构,不能辨认垂体柄;(3)对三室前下部、蝶鞍及侧方病变显露差;(4)操作不熟练,容易迷失方向;(5)术后病人反应大,有发生脑室炎和梗阻性脑积水的危险,迁延出院。4. 翼点入路病人取仰卧位,垫高同侧肩部,头架固定。抬高头部高出心脏水平15度,以利静脉回流。颈部伸展,头颅向后下成角,使额骨颧突处于高位,头颅向对侧旋转25~35度。皮肤切口起自颧弓上缘耳屏前1cm处,弧形向上至中线发迹旁2cm处,切口始终在发迹内。颞部取筋膜间皮瓣,颞肌向后下方牵开。骨瓣呈肾型,额侧骨窗靠近前颅窝底以增加视交叉前间隙的暴露,颞侧近中颅窝底,磨除蝶骨嵴至蝶骨小翼处。以蝶骨嵴为中心剪开硬脑膜,锐性分离侧裂池蛛网膜,充分释放脑脊液减压。继续沿侧裂池向深部分离至颈内动脉分叉处,用自动脑板牵开额叶,显露鞍区结构和病变。鞍上池的分离遵循三步外科解剖法,首先锐性剪开同侧视神经和视交叉池的蛛网膜,释放脑脊液,再次抬起额叶,充分显露视交叉前间隙、终板;然后,锐性分离视神经和颈内动脉之间的蛛网膜,向后牵拉颞叶,显露颈内动脉外侧间隙,暴露小脑幕缘、动眼神经、后交通动脉和脚间池;最后,进一步牵开额叶,充分显露前动脉A1段、前交通动脉、对侧视神经前内侧及同侧后床突。由于受肿瘤病理解剖特征的影响,视神经、视交叉、颈内动脉及前动脉等结构会发生移位、扭曲,相应的解剖间隙也会改变,有的缩小甚至消失,有的会开大。翼点入路时终板容易打开,但进入三脑室后的视野显露不好,尤其是同侧脑室壁暴露差,打开终板可以作为翼点入路切除肿瘤的辅助手段。肿瘤的分离应遵循先易后难的原则,即先从最容易与周围结构分离处开始操作。手术操作应尽量利用各个解剖间隙,避免在术野盲区操作。分离肿瘤时不可避免地会牵拉周围神经血管结构,大血管对牵拉的耐受性要好于神经结构,因此术中可适当牵拉血管,避免牵拉神经结构,当然,在动脉粥样硬化明显的情况下,术者也应尽量减少对颈内动脉的干扰。操作要有耐心,开始时操作空间较少,随着肿瘤的分离切除,空间会变大,突向三脑室的肿瘤可能陷落,脚间池处的肿瘤随着脑脊液的波动可能前移。翼点入路过程中可能发生许多技术性错误,常见技术性错误如下:(1).面神经额颞支损伤:在作皮肤、筋膜和肌肉切口时,术者必须熟知支配额肌的面神经运动支的行程。手术过程中术者是难以发现这一面神经分支的,在帽状腱膜下分离、过度牵拉和电灼都容易造成损伤,一般来说紧贴颞肌深筋膜表面分离能避免损伤,应该避免在帽状腱膜和前部颞肌浅筋膜间的过度分离。颞浅动脉也应引起足够重视,应尽可能的保留其粗大分支。(2).骨瓣位置不合适:这是一个应努力避免的错误,仔细计划完全可以避免。蝶骨嵴磨除不充分,额部骨窗缘不靠近颅底,这都阻碍深部结构的暴露。(3).脑组织减压不充分:充分脑组织减压是安全而有效地牵拉脑组织和暴露三室下面与鞍上区域所必须的。如果在剪硬脑膜前发现颅内压高,可用的措施有过度换气、腰椎穿刺释放脑脊液,注射甘露醇、利尿剂和类固醇激素。如不见效,可调整头颅位置以利静脉回流,穿刺侧脑室额角释放脑室液。打开硬脑膜后应充分于侧裂池和颈内动脉池释放脑脊液,脑组织塌陷满意后再用自动牵开器牵拉脑组织。(4).自动牵开器使用不当:自动牵开器位置过深或过浅,深部结构显露差,额部牵开器置于同侧嗅球附近为好;自动牵开器力量过大或频繁调整,造成脑组织肿胀或出血翼点入路术后可能发生的与手术有关的并发症有:(1).颜面部肿胀:往往比较明显,无需特殊处理,一般术后1周会消退。(2).面神经额颞支损伤:眼睑闭合不全,额纹消失,如何防止该并发症的发生前面已阐述。(3).颞肌萎缩:颞肌纤维损伤、颞深动脉损伤、颞肌张力不当及去神经支配等均可造成颞肌萎缩,术中应避免过度烧灼和牵拉颞肌。颞肌萎缩不仅影响美容,还影响病人生活质量。(4).眼球下陷与波动性突眼:颅眶颧入路时注意保留部分眶顶与眶棘相连以形成眶骨瓣,不要过分咬除眶外侧壁。翼点入路的最大优点是能多角度地显露病变,其次是工作距离最短,利于垂体柄的辨认和保护。翼点入路的主要缺点是技术复杂,医生要有娴熟的显微操作技巧;其次翼点入路对终板的显露不如前方入路,动脉硬化严重者术后颈内动脉可能闭塞。5. 经蝶窦入路 手术操作方法同经蝶窦垂体腺瘤切除术。经蝶入路是颅咽管瘤手术最早采用的入路。由于无需开颅,不用牵拉脑组织,手术安全损伤小。手术可以解除肿瘤对视神经和垂体前叶的压迫,改善视力障碍和内分泌紊乱症状,但由于颅咽管瘤多向鞍上生长,质地较韧,且易发生囊性变、钙化和粘连,因此采用经蝶入路难以全切除肿瘤。但是,随着神经内镜技术的日益成熟,经蝶入路切除颅咽管瘤的报道开始增多。我们认为经蝶窦入路可以作为颅咽管瘤切除手术的补充入路。二.肿瘤切除的策略与技术根据肿瘤大小我们通常将颅咽管瘤分为四种类型,小于2cm的为小型,介于2~4cm之间的为中型,4~6 cm的为大型,6cm以上的为巨大型。对小型颅咽管瘤来说,不管肿瘤是囊性还是实性,也不管是位于鞍内、鞍上还是脑室内,都比较容易完全切除。从临床实践看,多数情况下,实性颅咽管瘤容易完全切除,囊性颅咽管瘤与周围神经血管结构粘连较明显,不容易全切除。多数神经外科医生认为,大型和巨大型颅咽管瘤全切除是非常困难的,术后并发症多而严重。但Choux不这样认为,他认为肿瘤大小与肿瘤切除程度之间无明显关系,肿瘤远端部分多为囊性,该部分肿瘤一般无明显粘连可以切除。我们认为能否顺利完全切除肿瘤的关键是手术显露,颅咽管瘤手术暴露的最大障碍是鞍区重要神经、血管结构的本身,向前下方和侧方生长的病变手术切除相对容易,向后、向上生长的病变暴露困难。对囊性颅咽管瘤,首先要穿刺抽除囊液,过程要缓慢,囊液抽除后肿瘤会向中心塌陷,此时不要急于切除囊壁,可以通过牵拉塌陷的袋状囊壁分离达全切除肿瘤,如果早期分块切除囊壁,囊壁可能向深部回缩造成肿瘤残留。手术全切除难以完成的情况是,肿瘤囊壁菲薄且散布细小钙化斑,此种情况下囊壁薄而脆,断裂的囊壁碎片常与深部神经血管结构紧密粘连。手术中要正确认识和处理肿瘤与三脑室、垂体柄和血管的关系。肿瘤位于三脑室外仅将三脑室底抬高的比较容易切除,且不会造成下丘脑严重损伤;肿瘤突破三脑室底进入三脑室内的不容易全切除,且容易损伤下丘脑;肿瘤完全位于三脑室的也容易全切除,但容易损伤下丘脑。大家对肿瘤与脑组织有明显胶质增生带的看法有争议,有的认为胶质增生带的存在说明肿瘤与脑组织粘连明显,肿瘤全切除困难。Choux认为无功能胶质增生带的存在有利于肿瘤全切除,且不会出现严重下丘脑损伤。病理证实胶质增生带明显的颅咽管瘤常呈指状突入脑实质内,肿瘤与脑组织粘连明显。因此,我们认为在肿瘤周围有明显胶质增生带的情况下,经翼点入路或额下入路难以顺利地将肿瘤分离娩出,经胼胝体-穹隆间入路可在直视下严格沿无功能胶质增生带分离切除肿瘤,从而减少对脑组织的损伤。颅咽管瘤手术中要注意寻找垂体柄。垂体柄在小型颅咽管瘤手术中容易辨认和保护,大型颅咽管瘤常使垂体柄向侧方或后方移位,术中不容易辨认。垂体柄表面有门脉血管形成的特征性条纹状结构,鞍隔中央为其相对固定位置。对垂体柄的处理有不同的观点,Hoffman和Sweet认为应该牺牲垂体柄,消除颅咽管瘤复发的根源。Rougerie和Konovalov主张尽量保留垂体柄,即使有少许肿瘤残留。Yasargil和Choux认为仅在少数情况下能保留垂体柄的功能,认为全切除肿瘤比垂体柄保留更重要,尤其是儿童。我们认为应尽量在解剖上保留垂体柄,尤其是成年患者,以减少术后严重内分泌低下的并发症,提高患者生存质量。翼点入路较额下入路、前纵裂入路容易辨认和保护垂体柄。翼点入路能够在多个角度下操作,工作距离短,便于锐性分离垂体柄和肿瘤,术中应减少电凝以保护垂体柄和垂体的血供。颅咽管瘤常使血管扭曲和移位,很少包裹或堵塞大血管。视交叉后型颅咽管瘤可使前动脉A1段前移或下移,使基底动脉后移。颅咽管瘤常与大血管周围的蛛网膜粘连,一般不与大血管本身粘连,但可与Willis环的穿支血管粘连。颅咽管瘤手术的血管并发症有血管痉挛、颈内动脉撕裂和颈内动脉迟发性动脉瘤样扩张。颅咽管瘤一般不与脑干及基底动脉粘连,术后受压的脑干可以复位。